المبادئ الإرشادية للممارسات السريرية الخاصة بإعادة التأهيل بعد عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي

توصيات حول إعادة التأهيل بعد عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي

إن الغرض من مستند المبادئ الإرشادية السريرية هو وصف الدليل على فعالية عناصر إعادة التأهيل بعد عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي.

ويمكن استخدام هذه المعلومات لإثراء بروتوكولات إعادة التأهيل بعد عمليات إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. وتهدف المبادئ الإرشادية إلى أن يتم استخدامها من قبل أخصائيي العلاج الطبيعي الذين يديرون حالات المرضى بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في العيادات الخارجية. أيضا، قد يستفيد الأطباء، وجراحو العظام، والمدربون الرياضيون، والممرضون الممارسون، وغيرهم من المتخصصين في الرعاية الصحية من هذه المبادئ الإرشادية.

كذلك قد يجد كل من دافعي التأمين، والهيئات الحكومية، وصانعي القرارات في مجال السياسة الصحية، هذه المبادئ الإرشادية مفيدة كمعيار متطور للأدلة المتعلقة بإعادة التأهيل بعد عمليات إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. كما تشمل قائمة المستخدمين الرئيسيين لهذه المبادئ الإرشادية الباحثين، حيث يمكن لدليل المبادئ الإرشادية هذا أن يسلط الضوء على الثغرات في الأدبيات العلمية، وعلى المجالات التي تتسم بالغموض وتتطلب مزيدا من البحث.

يستهدف دليل المبادئ الإرشادية السريرية المرضى خلال فترة إعادة التأهيل بعد إجراء عمليات إعادة بناء الرباط الصليبي، ويبحث في فعالية التدخلات المتاحة لأخصائيي العلاج الطبيعي، سواء كانت منفصلة أو مجتمعة (مثل التمارين، والأساليب العلاجية، ومعايير التقدم الموضوعية). يجب اعتبار تدخلات التمارين الدعامة الأساسية لممارسات إعادة التأهيل ما بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. ومع ذلك، هناك القليل من الأدلة التي توضح علاقة (الجرعة والاستجابة) بين كل من حجم و/أو شدة التمرين والنتائج.

يمكن أن تكون أساليب العلاج الطبيعي مفيدة كعامل مساعد في المرحلة المبكرة من إعادة التأهيل، أي عند وجود ألم، وتورم، ومحدودية في نطاق الحركة. فقد تسمح إضافة أساليب العلاج الطبيعي في المراحل المبكرة ببدء مرحلة إعادة التأهيل في وقت أبكر وبدون الشعور بالألم.

تعد العودة إلى ممارسة رياضة الجري والتمارين/ النشاط البدني الغرض الرئيس من إعادة التأهيل بعد عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، ومع ذلك، لا يوجد دليل يتم بناءً عليه وضع معايير للتقدم في العلاج أو إنهائه. 

مواعيد إعادة التأهيل وبنيته

  • قد تؤدي إعادة التأهيل قبل الجراحة إلى تحسين قوة العضلة الرباعية ونطاق حركة الركبة بعد الجراحة، كما أنها قد تقلل الوقت الذي يتطلبه المصاب للعودة إلى ممارسة الرياضة بعد العملية. نحن نوصي مرضانا بالقيام بزيارة واحدة على الأقل إلى قسم إعادة التأهيل للتأكد من وجود تفعيل عضلي إرادي كافٍ، والتأكد من عدم وجود تقلص عند ثني الركبة يمكن أن يستدعي المزيد من الزيارات قبل إجراء العملية. كذلك نحن نوصي المصاب بالحضور إلى قسم إعادة التأهيل لتثقيفه بشأن خطة إعادة التأهيل التي سيتم تطبيقها بعد إجراء الجراحة.
     
  • بعد إجراء عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، قد يقوم المرضى بتنفيذ تمارين غير خاضعة لإشراف المختصين، وينطبق ذلك على المرضى الذين لا يستطيعون تحمل تكلفة إعادة التأهيل تحت إشراف المختصين، أو الذين لا يستطيعون لأي سبب كان الوصول إلى خدمات العلاج الطبيعي، أو الذين يمتلكون دوافع قوية وهم ملتزمون بأداء تمارين إعادة التأهيل بشكل مستقل. بغض النظر عن كل ما سبق، فإنه يجب تزويد المرضى ببرامج إعادة التأهيل التي يتم وصفها لكل فرد على حدة، ويجب مراقبتهم فيما يتعلق بتنفيذ بروتوكول إعادة التأهيل، وكذلك لضمان تقدم الحالة دون وقوع أحداث ضائرة.
     
  • تعتمد مدة بروتوكول إعادة التأهيل على حالة كل فرد على حدة، وعلى مقدرة المريض على إظهار قدرته على العودة الآمنة إلى مستوى نشاطه البدني الذي كان عليه قبل الإصابة (بناءً على المعايير المعتمدة). يمكن استخدام الجداول الزمنية المتسارعة تحت الظروف المناسبة في حال عدم وجود أحداث ضائرة. ويجب استخدام معايير محددة لتحقيق تقدم العلاج بإعادة التأهيل مع مراعاة الحد الأدنى من المتطلبات الزمنية لحماية وتشافي الرقعة.

أساليب العلاج الطبيعي

  • بالمقارنة مع استخدام تمارين الحركة الإيجابية (التمارين التي يقوم بها المريض بنفسه)، لا توجد فائدة إضافية تذكر في استخدام التمارين السلبية المستمرة(التمارين التي يقوم بها المعالج للمريض بدون مساعدة المريض أو التمارين التي يقوم بها المريض ولا تتطلب جهدا للمقاومة) في تقليل الألم، أو تحسين نطاق الحركة، أو تخفيف التورم. نحن نوصي بعدم استخدام التمارين السلبية في بروتوكول إعادة التأهيل حيث إنها مكلفة وتستغرق وقتا طويلا.
     
  • يعد تطبيق العلاج بالتبريد غير مكلف، وهو سهل الاستخدام، ويتميز بدرجة عالية من رضى المرضى، ونادرا ما تصحبه أحداث ضائرة، ولذلك فإن هناك ما يبرر استخدامه في المرحلة المبكرة من إدارة حالات ما بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. ومع ذلك، يجب تثقيف المرضى بشأن التطبيق الآمن للعلاج بالثلج بغرض تفادي الإصابة. قد يكون العلاج بالتبريد الضاغط، إن وجد، أكثر فعالية من العلاج بالتبريد وحده.
     
  • نحن نوصي باستخدام التحفيز الكهربائي العصبي العضلي في بداية المراحل المبكرة لإعادة التأهيل بعد الجراحة، وذلك بغرض تحفيز تنشيط العضلات أو تقليل الضمور المتوقع الناتج عن عدم الاستخدام (فقدان الأنسجة العضلية وصغر حجم العضلة ما يؤدي إلى ضعفها). في المراحل المبكرة من إعادة التأهيل، يمكن استخدام التحفيز الكهربائي العصبي العضلي خلال الأنشطة الوظيفية لتيسير اكتساب القوة العضلية بشكل أكبر.
     
  • يمكن استخدام تدريب تقييد تدفق الدم منخفض الشدة، بالإضافة إلى الرعاية القياسية التي يتم تقديمها في المراحل المبكرة لإعادة التأهيل، لتحسين قوة العضلة الرباعية والعضلات المأبضية، وبالأخص عندما يعاني المرضى من ازدياد آلام الركبة أو في حال كانوا غير قادرين على وضع حمل على مفصل الركبة. ومع ذلك، يجب أن يكون الأطباء على دراية بموانع الاستعمال لهذا النوع من أنواع العلاج (مثلا، أمراض القلب والأوعية الدموية، التورم الشديد، تهيج الجلد، إلخ).
     
  • نحن لا نوصي باستخدام الوخز الجاف بالإبر على نقاط تحفيز العضلة المتسعة المتوسطة في أولى المراحل المبكرة من إعادة التأهيل، ويعود ذلك إلى زيادة احتمالية خطر حدوث نزيف.
     
  • يمكن استخدام الاهتزاز لكامل للجسم كتدخل إضافي لتحسين قوة العضلة الرباعية وتحسين التوازن الثابت، ولكن لا يمكن لذلك أن يحل محل سبل إعادة التأهيل التقليدية. بالنظر إلى التكلفة الإضافية، والمضاعفات التي تم الإبلاغ عنها (الألم أو التورم) عند استخدام هذا التدخل، نحن نقترح عدم تضمينه في بروتوكول إعادة التأهيل.

بدء التمرين

  • يجب البدء بتحريك الركبة مباشرة بعد الجراحة، مع مراعاة أي تعليمات يتم إعطاؤها بشأن الجراحة. لا يقلل عدم تحريك الركبة من الألم، ويمكن أن يؤدي إلى الضمور العضلي، مما يبطئ استعادة وظيفة الركبة.
     
  • يجب تطبيق تحمل الوزن مبكرا (الأسبوع الأول) بطريقة تدريجية ومتحكم بها، بالقدر الذي يتحمله كل مريض على حدة، مع مراعاة أي تعليمات يتم إعطاؤها بشأن الجراحة.
     
  • يمكن للمريض أن يبدأ القيام بتمارين السلسلة الحركية المفتوحة في نطاق حركي محدود (90°-45° من انثناء الركبة) من الأسبوع الرابع بعد الجراحة دون المساس بثبات الركبة. يجب على الأطباء والمرضى مراقبة أعراض آلام الجزء الأمامي من الركبة، وضبط الحمل على الركبة والتقدم في تقويتها وفقا لذلك.
     
  • قد يكون لتمارين عضلات الفخذ متساوية القياس (ويشمل ذلك التقلصات الثابتة للعضلة الرباعية وتمارين رفع الرجل مع استقامتها) تأثيرا طفيفا على تعافي انثناء الركبة بشكل أسرع، ولكن ليس على قوة العضلة الرباعية. قد يتم وصف هذه التمارين خلال أول أسبوعين بعد الجراحة دون المساس بسلامة الرقعة.
     
  • يمكن البدء بتمارين الضغط بالأرجل (تمرين يقوم الشخص من خلاله بدفع وزن بعيدا عنه باستخدام الأرجل) في وقت مبكر يمكن أن يبدأ من 3 أسابيع بعد الجراحة للمرضى الذين لديهم رقعة من العضلات المأبضية، باستخدام نمط وظيفي مشابه لنصف القرفصاء (0°- 45°) لتحسين قوة العضلة الرباعية والعضلات المأبضية، والأنشطة الوظيفية، والوظيفة الذاتية. يجب مراقبة الآلام في الجزء الأمامي من الركبة، مع زيادة الحمل عليها بما يراعي ذلك.
     
  • يمكن البدء بتقوية العضلة الرباعية في وقت مبكر بعد إجراء الجراحة، وذلك باستخدام الدراجات الثابتة أو جهاز التسلق الثابت، بدرجة انثناء للركبة ما بين 20° و60°، بعد 3 أسابيع بعد الجراحة عند المرضى الذين أجريت لهم جراحة باستخدام رقعة ذاتية من وتر رضفي أو من أنسجة العضلات المأبضية، وذلك بغرض تحسين قوة العضلة الرباعية والتضخم العضلي دون المساس بسلامة الرقعة.

التدريب على تحسين القوة والتحكم الحركي
 

  • قد يؤدي الدمج بين تمارين السلسلة الحركية المغلقة والسلسلة الحركية المفتوحة إلى تحسين قوة العضلة الرباعية بشكل ملحوظ، ما يساعد بالتالي على تحقيق عودة أسرع إلى ممارسة الرياضة بدون أي زيادة في ارتخاء العضلات، وذلك بالمقارنة مع استخدام تمارين السلسلة الحركية المغلقة وحدها. يجب مراقبة الآلام في الجزء الأمامي من الركبة أثناء أداء تمارين السلسلة الحركية المفتوحة وتعديل الحمل الموضوع على الركبة وفقا لذلك.
     
  • للحصول على نتائج أفضل في استعادة القوة والوظيفة بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، نحن نقترح الجمع بين تمارين الانقباض العضلي اللامركزي (تنقبض العضلة بعيدا عن مركزها بتطويل الألياف العضلية)، وتمارين الانقباض العضلي المركزي (تنقبض العضلة في اتجاه مركزها بتقصير الألياف العضلية).
     
  • لا نقترح الاستخدام الحصري لتمارين الانقباض العضلي المشابه للحركة (الأيزوكينتيك) لتقوية العضلات بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. ويبدو أن الجمع بين تمارين الانقباض العضلي الديناميكي (الأيزوتونيك)، وتمارين الانقباض العضلي المشابه للحركة (الأيزوكينتيك) يحسن قوة العضلات أكثر من تطبيق هذه التمارين بشكل منفصل.
     
  • يعد كل من التحكم الحركي وتدريب القوة جزءا لا يتجزأ من علاج إعادة التأهيل، ويجب دمجهما في بروتوكول إعادة التأهيل لتحسين نتائج العلاج به.
     
  • مقارنة بأساليب الرعاية المعتادة، قد يؤدي كل من التدريب البليومتري وتمارين خفة الحركة إلى تحسين الوظيفة الذاتية والأنشطة الوظيفية، وذلك دون أي زيادة في الارتخاء أو في مستوى الشعور بالألم. 
     
  • هناك نتائج متضاربة حول تأثير برنامج التدريب بالتعليم المتقاطع (اكتساب القوة في أحد الأطراف عبر تدريب الطرف المقابل) على قوة العضلة الرباعية، إلا أننا لا نقترح تنفيذ هذا البرنامج بشكل مبالغ فيه لتحقيق التقدم في قوة الرجل المصابة. يجب مراقبة قوة الطرف السليم واستعادتها إلى المستويات الأساسية/ المثلى كما هو موضح.
     
  • قد تحسن تمارين ثبات الجذع النتائج الوظيفية والوظيفة الذاتية للركبة، ويمكن إضافتها إلى بروتوكول إعادة التأهيل.
     
  • إضافة إلى الرعاية الصحية المعتادة، يمكن استخدام العلاج بالماء خلال المراحل المبكرة من إعادة التأهيل لتحسين الوظيفة الذاتية للركبة. نحن نوصي بالبدء به في مدة تتراوح من 3 إلى 4 أسابيع بعد الجراحة، وبمجرد التئام الجرح بشكل تام.

العودة لممارسة النشاط البدني
 

  • نحن نوصي المريض بألا يحاول قيادة السيارة قبل أن يتمكن من تفعيل المكابح بأمان في وضع يحاكي حالة طارئة. نموذجيا، يكون ذلك تقريبا في الأسبوع 4 – 6 بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في الرجل اليمنى، وتقريبا في الأسبوع 2 – 3 بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في الرجل اليسرى.
     
  • على الرغم من عدم وجود استنتاجات بحثية، نحن نشعر بأنه من المبرر اقتراح معايير محددة للعودة إلى ممارسة الجري (حيث يكون الجري بقوة وشدة لتحقيق تكيف القلب والأوعية الدموية):
     
    • نطاق حركة انثناء الركبة بنسبة 95٪.
    • نطاق حركة بسط كامل.
    • عدم وجود انصباب (تجمع لسوائل زائدة داخل مفصل الركبة) / أو آثار انصباب.
    • مؤشر تناسق الأطراف >80٪ لقوة العضلة الرباعية.
    • مؤشر تناسق الأطراف >80٪ للنبض اللامركزي أثناء القفز المعاكس (القفز لأعلى).
    • الهرولة في الماء والجري على جهاز Alter – G بدون ألم
    • القفز المتكرر على ساق واحدة بدون ألم.
       
  • العودة لممارسة الرياضة/ إكمال إعادة التأهيل:

    نحن نقترح تحقيق الحد الأدنى للمعايير المطلوبة، المذكورة أدناه، لإنهاء علاج الرياضيين وتخريجهم من العيادة/ المستشفى، والسماح لهم ببدء التدريب مع نواديهم الرياضية، ويجب عليهم عندئذ مراعاة العودة تدريجيا إلى المشاركة في الرياضة بشكل كامل.
    • عدم وجود ألم أو تورم.
    • تحقيق نطاق حركة الركبة بشكل كامل.
    • ثبات الركبة (تقييم تغيير التمحور، تقييم اختبار لاكمان، تقييم ارتخاء الركبة).
    • استعادة الوظيفة الذاتية الطبيعية للركبة والاستعداد النفسي باستخدام النتائج التي يبلغ عنها المريض (الأكثر شيوعا باستخدام استبيان لجنة توثيق الركبة الدولية للتقييم الذاتي، ومقياس العودة لممارسة الرياضة بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي، ومقياس تامبا لرهاب الحركة).
    • للعودة إلى ممارسة الرياضات التي تتطلب التمحور بشكل كبير، يجب أن تُظهر قمةُ عزم دوران العضلة الرباعية والعضلات المأبضية عند 60°/ ثانية تماثلا بنسبة 100٪.  كذلك يجب استعادة (كحد أدني) القيم المطلقة لما قبل الجراحة (أن وجدت)، واستعادة القيم المعيارية وفقا للرياضة التي يمارسها الرياضي المصاب ومستوى نشاطه البدني لما قبل الجراحة.
    • تماثل القفز المعاكس (القفز لأعلى) والقفز من مستوى مرتفع إلى مستوى منخفض > 90٪ لارتفاع القفز والنبض المركزي واللامركزي. مؤشر القوة التفاعلية (الارتفاع/ الزمن) > 1.3 للرجلين و0.5 لرجل واحدة لرياضيي الرياضات الميدانية (أعلى من ذلك لرياضات المضامير والميادين).
    • الميكانيكا الحيوية للقفز ـــ تطبيع القيم المطلقة وقيم التماثل للعزم، والزوايا والجهد في القفزات الرأسية والأفقية وخصوصا في مستويات الحركة السهمي (الأوسط) والأمامي (الجانبي) للورك، والركبة والكاحل.
    • ميكانيكا الجري ــ استعادة ما مقداره >90٪ من التماثل لقوى رد الفعل الأرضي والميكانيكا الحيوية للركبة أثناء التمركز (اتخاذ وضعية وقوف معينة)، وأثناء الجري بسرعة عالية وتغيير الاتجاه.
    • إكمال برنامج تدريب خاص بالرياضة.